臨床各科室：
　　近期有患者投訴我院部分醫生在使用自費診療項目時存在自費金額太大、項目超規范使用、雖然簽署知情同意書但實際使用項目和費用是在不知情的情況下發生的，不能接受。
　　為進一步規范我院自費診療項目（藥品）的使用、告知和《自費知情同意書》）的填寫及簽署，特做以下補充規定：
　　1. 凡醫保、新農合患者使用自費藥品、醫用特殊材料或診療項目，必須事先征得參保（合）人或其家屬同意，并簽署《自費知情同意書》一式兩份，一份結帳時交醫保、新農合窗口，一份歸入病歷存檔。
　　2. 在患方簽署知情同意書前，醫生必須先清楚告知每個項目的名稱、數量、單價、總金額及使用的必要性并填寫完整、準確，然后由患方逐項簽名（即一項一簽，不允許預簽。如可能發生手術過程中需要增加數量或項目的情況，應請患方在知情同意書適當位置書寫相應的“允許……”的聲明并簽名）。
　　3. 醫生必須從嚴掌握自費項目（藥品）的適應證和使用量，并按規定和規范履行告知義務，認真填寫知情同意書。否則造成的不良后果將由醫生承擔。
　　4.《自費知情同意書》要求項目填寫完整，字跡清晰，簽名規范。病案科將其納入病案質控，凡缺失、缺項或填寫不規范均視為病歷缺陷，將進行缺陷催補。
　　5.本規定自下發之日起執行（即日起出院病例均適用本規定）。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　醫保部 病案科
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2016-2-24